Laat dit veld blanco Ondergetekende, verklaart hierbij het volgende: • De keuze om een tatoeage te zetten of PMU behandeling te ondergaan, heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen • Voor en tijdens de behandeling ben ik niet onder invloed van alcohol en/of drugs of van andere stoffen die mijn beleving, vrije wil en oordeelsvermogen kunnen beïnvloeden • Ik ben geïnformeerd over eventuele risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van het zetten van een tatoeage, zoals: infecties, littekenvorming en allergische reacties. De risico's zijn vooraf gedeeld door de behandelaar en goed doorgenomen.• Ik heb op dit moment geen verkleuring, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op of vlakbij de plek waar de tattoo of PMU behandeling plaats zal vinden, en beschouw mezelf als gezond genoeg om een tatoeage te laten zetten • Ik gebruik op dit moment geen antistollingsmiddelen • Ik ben op dit moment niet zwanger / ik geef op dit moment geen borstvoeding • Bij PMU, ik heb op dit moment geen actieve uitbraak van herpes simplex (koortslip)• Bij PMU, ik heb de afgelopen 6 weken geen injectables laten plaatsen in het gezicht of andere cosmetische behandeling ondergaan.• Ik ben meerderjarig.• Ik bevestig dat de tatoeëerder dit toestemmingsformulier in dossier mag houden• Ik bevestig dat gemaakte foto's van voor en na de behandeling eventueel gebruikt mogen worden voor social media en/ of de website. Ja, dat verklaar en bevestig ik. Ik lijd niet aan enige vorm van: Vink aan wanneer er géén sprake is van de aandoening Hemofilie Chronische huidziekte Diabetes Contactallergie Immuunstoornis Hart- en / of vaatafwijkingen Epilepsie Graag kort toelichten als er sprake is van een of meer van de aandoeningen Ik heb een afspraak voor de volgende behandeling: Omschrijf kort de soort tattoo die je laat plaatsen en op welke plek deze komt. Ik heb de volgende schriftelijke informatie van de behandelaar ontvangen en doorgenomen:• Informatie over de mogelijke risico’s van tatoeages of PMU.• Informatie ter voorbereiding op de behandeling en de voorzorgsmaatregelen.• Nazorginstructie voor tatoeages of PMU. Ik heb de informatie gelezen en begrepen. Ik verklaar de voor- en nazorg adviezen op te volgen. De behandelaar is niet verantwoordelijk voor het (ongewenste) resultaat bij het niet opvolgen van de adviezen en leefregels. Ondertekening Voornaam: Achternaam: Geboortedatum: Email adres: Telefoonnummer: Woonplaats: Ik verklaar hierbij: Alle informatie volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Eventuele veranderingen en bijzonderheden alsnog te melden aan de tatoëerder/behandelaar. Mijn naam ingevuld op dit formulier komt overeen met de naam die ik gebruikt heb voor het maken van de afspraak. Verzend
